(नियम १९ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
निजी क्षेत्रबाट विशेष आर्थिक क्षेत्रको स्थापना, सञ्चालन तथा व्यवस्थापन गर्ने स्वीकृतिपत्रको लागि
दिने निवेदन

श्री कार्यकारी निर्देशक,
विशेष आर्थिक क्षेत्र प्राधिकरण,
काठमाडौं ।

विषय ः विशेष आर्थिक क्षेत्रको स्थापना, सञ्चालन तथा व्यवस्थापन गर्ने स्वीकृतिपत्र सम्बन्धमा ।

मैले/हामीले निवेदक विशेष आर्थिक क्षेत्र ऐन, २०७३ र विशेष आर्थिक क्षेत्र नियमावली,
२०७४ बमोजिम निजी क्षेत्रको लगानीमा देहायको स्थानमा विशेष आर्थिक क्षेत्रको स्थापना,
सञ्चालन तथा व्यवस्थापन गर्न चाहेकोले त्यसको स्वीकृतिको लागि आवश्यक विवरण सहित यो
निवेदन पेश गरेको छु/गरेका छौ । स्वीकृतिपत्र लिँदा नियमानुसार लाग्ने दस्तुर बुझाउने
छु/छौं ।
१. प्रस्ताव गरिएको विशेष आर्थिक क्षेत्रको विवरण
(क) विशेष आर्थिक क्षेत्र स्थापना हुने स्थान र क्षेत्रफल ः
(ख) उपलब्ध हुने पूर्वाधार तथा सेवा सुविधा ः
(ग) स्थापना गर्न सकिने उद्योगको प्रकृति ः
(घ) अन्य आवश्यक विवरण ः

२. संलग्न कागजात तथा विवरण
(क) परियोजनाको प्रारम्भिक सम्भाव्यता अध्ययन प्रतिवेदन,
(ख) परियोजनाको प्राविधिक डिजायन र सो को दीगोपना सम्बन्धी अध्ययन,
(ग) परियोजनाको अनुमानित लागत,
(घ) परियोजनाको प्रस्तावित वित्तीय स्रोत,
(ङ) परियोजना कार्यान्वयनको व्यावसायिक योजना,
(च) परियोजना कार्यान्वयन भएमा वातावरणमा पार्ने प्रभाव र सोको न्यूनीकरण गर्ने
उपायहरुको संक्षिप्त विवरण,
(छ) प्रस्तावित स्थानमा विशेष आर्थिक क्षेत्र रहन बातावरणीय रुपम उपयुक्त भए नभएको
सम्बन्धमा प्रारम्भिक वातवरणीय परीक्षण तथा वातावरणीय प्रभावको मूल्याङ्कन
प्रतिवेदन,
(ज) विशेष आर्थिक क्षेत्र स्थापनको लागि आवश्यक पर्ने ऐनको दफा ४ को उपदफा (२)
बमोजिमको पूर्वाधार तथा सुविधा उपलब्ध भए नभएको,
(झ) विशेष आर्थिक क्षेत्र स्थापनाको लागि प्रारम्भिक सर्वेक्षण,
(ञ) प्राधिकरणले तोकेको अन्य विवरण ।
निवेदक कम्पनी भए कम्पनीको छाप
निवेदकको,–
दस्तखतः
नामः
(कम्पनी भए कम्पनिको नाम समेत उल्लेख
गर्ने)
ठेगानाः
टेलिफोन नंं ः
मिति ः
इमेल ः
वेबसाइट भए सो उल्लेख गर्ने ः